EXPLORACION EN LA NEUROLOGIA

LA EXPLORACIÓN NEUROLóGICA

En los últimos 100 años se ha podido desarrollar un método anatomo- clínico por la que somos capaces de interrogar al sistema nervioso de tal forma que por los datos que obtenemos en la exploración deducimos donde está situada la lesión. En algunas especialidades la localización de la lesión no es tan importante, y las manifestaciones de una lesión en el lóbulo derecho del hígado suele tener las mismas causas, el diagnóstico se hace igual, y el pronóstico es el mismo que si afecta al lóbulo izquierdo. En cambio en el SN esto no es así. Una pérdida de fuerza en una mano puede ser debido a una lesión del hemisferio cerebral, del tronco del cerebro, de la médula, de la raíz a la salida de la columna, del plexo braquial encima del pulmón, o de un nervio en el brazo o antebrazo. Las diferencias entre unas y otras pueden ser muy sutiles, y la exploración puede proporcionar muchos datos para localizar la lesión correctamente. Después las pruebas que hay que llevar a cabo para el diagnóstico y las causas de cada una de ellas son muy diferentes, y por tanto van a influir decisivamente sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.La exploración puede ser dividida en varios apartados, que exploran diversas funciones del SN. Se llevarán a cabo las maniobras que el médico entiende como necesarias en aquel enfermo. Por tanto no tiene sentido explorar todo en todos los enfermos.

1. EXPLORACIÓN DE LA CONCIENCIA.

Si el enfermo llega a la consulta andando, ya sabemos que el enfermo está consciente y que los mecanismos que van desde el tronco cerebral a los hemisferios que mantienen al enfermo despierto están funcionando correctamente. Por tanto las maniobras para conocer cual es el estado de conciencia e un enfermo tiene sentido aplicarlas cuando el paciente está encamado.El enfermo que está en coma suele estar quieto con ojos cerrados, similar al que está dormido. Sin embargo el individuo dormido despierta a la llamada o determinados estímulos táctiles, mientras que el enfermo en coma no despierta ni tan siquiera al estímulo doloroso intenso.Si el paciente tiene un trastorno más leve de la conciencia puede estar somnoliento o agitado, y siempre tienen poca capacidad de retener datos, de forma que suelen estar desorientados sin saber el día, la hora o el sitio donde se encuentra.

2. EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES

Dentro de lo que denominamos funciones superiores incluimos el lenguaje, memoria, cálculo, escritura, lectura, habilidades motoras (praxias), integración de estímulos visuales, sensitivos o auditivos (gnosias), etc.El lenguaje es una función compleja que comprende a su vez una faceta productora (la expresión verbal) y una receptora (la comprensión verbal).La exploración de la expresión verbal la hacemos fijándonos en la forma de hablar espontánea, si confunde una palabra por otra, si articula correctamente o no y la dificultad que tiene en hablar. Después exploramos la evocación verbal y le enseñamos objetos que tiene que denominar. En realidad algo tan sencillo como decir que nos diga como se llama lo que le mostramos (el pelo, la nariz, el ojo, etc) nos da una gran cantidad de información sobre la integridad o la afectación del hemisferio izquierdo o dominante.La comprensión verbal se explora mediante órdenes de complejidad creciente. Una forma fácil puede ser decirle que enseñe los dientes y toque la oreja derecha con la mano izquierda. Otra es con tres papeles; colocar el grande debajo del mediano y encima el pequeño.En medio de la comprensión y expresión está la repetición verbal. En realidad se le indica que repita una palabra o frase de complejidad creciente.La memoria son varias funciones neuropsicológicas que tienen como misión grabar acontecimientos (declarativa) o habilidades (de procedimiento) en el SN, para después evocarlos en determinadas circunstancias. Existe una memoria inmediata, a corto plazo (de minutos a pocas horas) y a largo plazo (de horas a años) que cada uno utiliza unos sistemas diferentes para grabar y evocar. Lo mismo ocurre con las diversas modalidades de memoria en función de que sea para palabras (verbal), estímulos auditivos no verbales (melodías, sonidos), gustos, olores, sensaciones táctiles, etc. Por tanto la exploración de memoria podría ser muy compleja. Teniendo en cuenta que además es muy frágil y que con el nerviosismo de la exploración el rendimiento disminuye hay que valorar solo grandes alteraciones de memoria. En general se utilizan pruebas como las tres palabras que hay que recordar al cabo de un minuto, tras una maniobra distractora que suele ser de cálculo. El recuerdo de 6 imágenes visuales que luego se recuerdan con ciertas pistas o el de una historieta leída suelen ser suficientes como para conocer a grandes rasgos el estado de memoria del enfermo. Es muy importante valorar la información que proporcionan los familiares de los olvidos y de la importancia de los mismos.La escritura y lectura son fáciles de explorar haciéndole leer y escribir. A veces resulta difícil valorar los errores si no se conoce el grado de formación y el nivel intelectual del enfermo.Las praxias son las habilidades motoras adquiridas. En realidad incluyen el saber colocar los dedos de una forma determinada hasta el saber vestirse o dibujar un cubo. Hay una gran variedad de alteraciones de este tipo (apraxias) que indican diversas alteraciones de los hemisferios cerebrales.Lo mismo puede decirse de la integración de diversos impulsos sensitivos o sensoriales. Su alteración causa las agnosias. Existen agnosias visuales que puede afectar a todo una lado del espacio: es una agnosia visuoespacial, generalmente del lado izquierdo por una lesión aguda del hemisferio derecho cerebral. Son curiosas las agnosias para fisonomías de forma que puede ver la cara y no reconocerla a pesar de ser un familiar.

3. EXPLORACIÓN MARCHA, EQUILIBRIO, COORDINACION

Para saber si los mecanismos neurológicos que mantienen la marcha están normales o alterados, es conveniente ver como anda el enfermo. La marcha normal ofrece mucha información. Pero puede ser conveniente explorar maniobras especiales: andar hacia atrás, andar sobre una línea recta con los pies tocando punta sobre talón, andar con los ojos cerrados o andar con una sola pierna. Cada una de estas formas de andar exige una mayor habilidad, y por tanto se explora con mayor precisión el funcionamiento de determinados sistemas que participan en el mantenimiento del equilibrio, postura y marcha.Muchas veces es necesario ver como el enfermo compensa el empujón. Todos somos capaces cuando estamos bien, de enderezarnos de nuevo tras ser empujados hacia atrás empujando sobre el pecho. Esto puede alterarse en algunas enfermedades.La coordinación del movimiento voluntario puede examinarse mediante la inspección de como se llevan a cabo movimientos que requieran determinada precisión. Por ello ordenamos al enfermo que lleve su punta del dedo a la nariz desde la posición del brazo estirado, con ambas manos. Esta es una prueba que con cierta frecuencia provoca risa en el enfermo, pero es muy útil para ver que el cerebelo funciona correctamente. En las piernas se realiza la prueba llevando el talón sobre la rodilla y bajando el talón sobre la espinilla de la pierna.Otra prueba fácil de realizar es la de las marionetas, con movimientos de las manos girando rápidamente la posición de las manos de forma que golpee con la palma y el dorso alternativamente.

4. EXPLORACIÓN OCULAR

Motilidad ocular: Es muy fácil ver los movimientos de los ojos indicándole al enfermo que mire hacia arriba, abajo, a la derecha y a la izquierda.Campo visual: Solo vemos en un espacio muy limitado; esto es lo que llamamos campo visual. Para explorarlo, se le indica al enfermo que mire a los ojos del explorador y se mueven los dedos en un lado o en los dos en el extremo del campo visual, y el enfermo tiene que indicarnos cuantos dedos ve mover.Fondo de ojo: se requiere un aparato especial: un oftalmoscopio. Se tiene que dirigir el haz de luz en la pupila y se pueden ver las arterias y venas del fondo de ojo, al igual que el nervio óptico. En casos en los que la tensión en el interior del cráneo está aumentada, por ejemplo en algunos tumores, este nervio se hincha.

5. EXPLORACIÓN DE FUERZA

Simplemente la observación del enfermo como anda y mantiene la postura ya nos informa de la fuerza que tiene. Pero casi siempre los neurólogos queremos informarnos de la fuerza de forma más detallada. Para ello, y en función de la sospecha diagnóstica practicamos ciertas maniobras. Algunas de ellas son muy informativas en poco tiempo: por ejemplo levantar las manos con los dedos separados y manteniendo esta postura con los ojos cerrados. Lo mismo se puede decir en las piernas, estando boca abajo y levantando las piernas. Pero otras veces hay que explorar la fuerza de determinados músculos: entonces se le indica que contraiga el músculo que quiere explorarse y se hace fuerza contra resistencia. Ello obliga a conocer cual es la fuerza normal para aquella persona de este músculo. No es difícil, para alguien experimentado, a pesar de la amplia variabilidad de la potencia muscular de unas a otras personas, saber si el músculo es normal o está débil.

6. EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD

En realidad existen varias modalidades sensitivas: el tacto, el dolor, la temperatura, la sensibilidad profunda y vibratoria. Cada una se explora de forma diferente y tiene un substrato neurológico diferente.El tacto se explora con un algodón o con el pulpejo del dedo. Se puede indicar que vaya contando las veces que tocamos con los ojos cerrados o que compare la calidad del tacto entre unas zonas de piel con otras.El dolor se explora con un alfiler y se hace de forma similar al tacto.La temperatura se explora solo en algunos casos excepcionales en los que pensamos que puede estar alterada, sin que lo esté la sensibilidad al dolor. Se hace con un tubo de agua caliente y otro de agua fría. Tiene que decirnos con los ojos cerrados cual de los dos tubos le toca.La sensibilidad de la posición de una parte del cuerpo es fácil de explorar moviendo el dedo gordo del pie y preguntando al enfermo hacia donde está el dedo, o bien cuando empieza a moverse.También es muy útil la exploración de la sensibilidad vibratoria, preguntando si nota la vibración de un diapasón colocado sobre una prominencia ósea.

7. LOS REFLEJOS

Probablemente la imagen que muchas personas tienen del neurólogo es la de un médico que utiliza un martillo y golpea la rodilla para ver como salta la pierna. Habitualmente los neurólogos exploramos los reflejos, ya que nos informa de la situación de una parte importante del sistema nervioso. Ha enfermedades que los aumentan y otras que los apagan. Estos reflejos que se provocan con un martillo son los llamados reflejos profundos o clínico- musculares. Hay varios en los miembros superiores y otros en los inferiores y nos van dando información de varios niveles del sistema nervioso.Otros reflejos se obtienen con una luz mirando como cambia el tamaño de la pupila (de la niña). Existen reflejos que se producen al rascar una superficie del cuerpo. El más conocido y útil es el que se produce al rascar la planta del pie: es el reflejo cutáneo plantar. Existe un reflejo cutáneo plantar anormal que se conoce como el signo de Babinski, ya que fue descrito por este neurólogo francés, y que indica que la vía motora que va desde el cerebro hasta la médula está alterada.